ОХТА кровеносных сосудов

Подготовил Б.И. Яремин, к.м.н., доцент

1. Общие вопросы обоснования операций на сосудах

1.1 История хирургии сосудов

А.  Древний период

• Сушрута (Индия, 2500 лет назад):  впервые дано систематическое описание остановки кровотечения путём перевязки сосуда в ране
• Цельс, Антиллус, Гален, Филагриус — перевязка сосудов, прошивание аневризм

Б. Период зарождения

• Ричард Ламбер (1759) — первое описание восстановления кровотока в повреждённом сосуде
• Джон Мерфи (1897) — первый успешный сосудистый анастомоз
• Вильям и Джон Хантеры — вопрос об оперативном лечении болезней сосудов
• И.Ф. Сабанеев (1895) — первая попытка прямой эмболэктомии
• Р.Р. Вреден (1897) — первая попытка непрямой эмболэктомии

В. Период становления

• Алексис Каррель и Чарльз Гутрие (1906) — внедрение техники сосудистых анастомозов
• Хосе Гоянес Капдевила (1906) — внедрение аутовенозной пластики сосудов

Г. Современный этап открытой ангиохирургии

• Рене Лериш — первое описание артериальных оклюзий
• Канлин, Дюбост, Удо — первые шунтирующие операции
• Майкл Эллис ДеБейки — разработка сосудистых протезов, многих методик операций. Прочитайте статью о нем в Википедии

Д. Период развития внутрисосудистой хирургии

• Томас Фогарти — балонные катетеры
• Чарльз Доттер — стентирование, техника селективной катетеризации
• Хуан Пароди — эндоваскулярное протезирование

Смотрите лекцию по истории сосудистой хирургии из Университета Висконсин-Медисон

1.2 Самарская ангиохирургическая школа

• С.П. Шиловцев — хирургия периферических аневризм
• Г.Л. Ратнер — основоположник Самарской ангиохирургической школы

• Белов Юрий Владимирович — директор Клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
• Поляков Виктор Петрович — заведующий кафедрой кардиологии и кардиохирургии ИПО (г. Самара)
• Чернышёв Владимир Николаевич — до 2006 г. заведующий кафедрой хирургических болезней ИПО (г. Самара)
• Вачёв Алексей Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии СамГМУ
• Рудуш Валерий Эдгардович — д.м.н., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБ№2 им. В.В. Баныкина, Тольятти
• Аюпов Амир Минахметович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии СОКБ
• Михайлов Михаил Сергеевич — к.м.н., заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии ГКБ№1 им. Н.И. Пирогова, Самара

1.3 Научное обоснование успехов хирургии сосудов

• Знание анатомии и физиологии сосудистой стенки
• Знание принципов нервной регуляции сосудистого тонуса
• Знание принципов свертывания крови — антикоагулянтная и дезаггрегантная терапия
• Успехи лечения заболеваний сердца
• Учение о коллатеральном кровообращении.

1.4 Учение о коллатеральном кровообращении

Коллатеральное (окольное) кровообращение — обходной путь восстановления кровотока после нарушения проходимости основного магистрального ствола.

Коллатеральный кровоток восстанавливается за счет имеющихся анастомозов и вновь образующихся сосудов.
Классификация коллатералей.
(А) По характеру анастомозирования

• Артериальные и венозные дуги.
• Артериальные и венозные сети.
• Артериальные и венозные сплетения.
• Артериальные и венозные круги.

(Б) По происхождению ветвей

• Внутрисистемные
• Межсистемные

(С) По локализации

• Интраорганные
• Экстраорганные

Факторы, определяющие функциональную полноценность коллатералей:

• Анатомические условия.
• Характер раны
• Показатели системной гемодинамики.
• Фактор времени.
• Общая и локальная инфекция.
• Состояние тонуса сосудов
• Редуцированное кровообращение

Более подробно читайте в главе №3 книги «Избранные лекции…»

1.5  Технологическое обоснование успехов хирургии сосудов

1.5.1 Сосудистый шовный материал

• Современная сосудистая нить: полипропиленовая, монофиламентная, атравматическая.
• Покрытия нитей: тефлон, полисахариды

1.5.2 Материалы для изготовления сосудистых протезов

• Дакрон (ПЭТ) — для крупных сосудов
• Политетрафторэтилен (ПТФЭ, тефлон) — для сосудов малого калибра

1.5.3 Инструментарий для операций на сосудах

А.Для разъединения тканей

• сосудистые скальпели — с тонкими лезвиями
• сосудистые ножницы и микроножницы (Ванаса, Кастовьехо)
• выкусыватели
• диссекторы
• лопаточки для эндартерэктомии

Б. Для фиксации, экспозиции и промывания

• пинцеты с насечкой типа ДеБейки
• держалки (тесьма, части инфузионных систем)
• баллонные катетеры Фогарти
• катетеры

В. Для пережатия сосудов

• сосудистые зажимы с кремальерой
• зажимы типа «бульдог»
• турникеты

Г. Для соединения тканей

• сосудистые  иглодержатели Гегара
• микрохирургические иглодержатели

Изучите сосудистый инструментарий в каталоге Aesculap

1.5.4 Техника сосудистого шва

В настоящее время многие классификации, приведенные в старой литературе, устарели и утратили смысл. Так, шов Карреля как есть в настоящее время практически не применяется

Требования к сосудистому анастомозу:

• отсутствие интерпозиции любых тканей в просвет сосуда
• края сосуда вывернуты
• в месте анастомоза просвет сосуда должен либо расширяться, либо оставаться прежним
• сохранение линейности кровотока
• герметизм
• атравматизм
• отсутствие избыточного натяжения стенки сосуда

Варианты выполнения:

• узловой П-образный у детей
• непрерывный циркулярный (наружный и внутренний)

Техника наложения:

• на месте
• на весу (парашютная техника)

Особенности наложения на плохих сосудах

• движение иглы строго по её кривизне
• прокол расслаивающейся стенки сосуда только изнутри
• ход иглы только перпендикулярно стенке в месте вкола
• натяжение нити ассистентом строго по линии выкола

1.5.5 Обеспечение путей оттока

Важность наличия путей оттока для выполнения операции на сосуде.

Синдром водопроводной трубы — магистральный сосуд пульсирует, периферический кровоток отсутствует

1.5.6 Микрохирургия

1.5.7 Роботизированная и робот-ассистированная хирургия

1.5.8 Искусственное и вспомогательное кровообращение

1.5.9 Аспекты общего лечения пациента с патологией сосудов

• у многих больных есть ИБС, артериальная   гипертензия
• у многих больных, являющихся   курильщиками, ХОБЛ и иная патология   органов дыхания
• у некоторых пациентов есть   аутоиммунный компонент
• в ходе операции в связи с включением и   выключением объёмов русла, меняется   системная гемодинамика
• меняются метаболические показатели
• необходима противоишемическая ишемия   органов

1.6 Успехи эндоваскулярной хирургии

1.6.1 Виды доступа в просвет сосудистого русла

• трансфеморальный
• трансрадиальный
• транскаротидный
• трансаортальный

Посмотрите видеосюжет «Устройство рентгеноперационной»

1.6.2 Эндоваскулярные процедуры

• катетеризация и локальная терапия
• эмболизация (механическая и химиоэмболизация)
• баллонная ангиопластика
• стентирование
• эндоваскулярное протезирование (например, при аневризмах)
• установка фильтров
• ротаблация
• лазерное выпаривание бляшек
• локальная лучевая терапия

2. Частные вопросы хирургии сосудов

2.1 Травма сосуда

2.2 Хирургическое лечение аневризм

• Открытое протезирование
• Эндоваскулярное протезирование стент-графтом
• Эмболизация (аневризмы основания головного мозга)

2.4 Хирургическое лечение артериальных эмболий

Эмболэктомия

• прямая
• непрямая
  — по Вредену (катетером)
  — по Фогарти (баллонным катетером)
  и она же бывает
  — ортоградная (инструмент вводится по ходу кровотока)
  -ретроградная (инструмент вводится против кровотока)

2.3 Операции при атеросклерозе периферических сосудов

А. Этиотропные операции (цель – борьба с гиперлипидемией)

• частичное илеошунтирование (операция Бухвальда)
• резекция сегмента тонкой кишки
• портокавальное анастомозирование

Б. Патогенетические операции

1. Радикальные (цель – восстановить магистральный кровоток в поражённых сосудах)

• Эндартерэктомия [син. устар. тромбинтимэктомия](прямая, эверсионная, непрямая) – удаление бляшки с интимой и тромбами из просвета сосуда.
• Шунтирование – наложение обходного пути, параллельного пораженному участку сосуда, с сохранением функционирования пораженного участка.
• Протезирование – выключение из кровотока пораженного участка сосуда с замещением его функции протезом.
• Баллонная ангиопластика — эндоваскулярное расширение суженного участка балонным катетером
• Стентирование -установка стента в пораженный участок после баллонной ангиопластики
• Ротаблация — удаление бляшки и тромботических масс буром
• Лазерное выпаривание бляшки

2. Паллиативное (цель – улучшение коллатерального кровотока)

• Симпатэктомия (стволовая – грудная, поясничная, шейная; периартериальная – неселективная, селективная, суперселективная)
• Катетеризация магистральных артерий для длительного местного введения препаратов (в/а инфузия)
• Реваскуляризирующая остеотрепанация (вычерпывающая остеотомия) – наложение фрезевых отверстий на кость с вычерпыванием костного мозга
• Артериализация венозной системы стопы
• Трансплантация сальника на микрососудистой ножке

В. Симптоматическое оперативное лечение

• Дозированная фасциотомия
• Ампутации (и экзартикуляции)
• Некрэктомии

2.4 Оперативное лечение при варикозной болезни вен нижних конечностей

Условие выполнения комбинированной венэктомии — проходимость глубоких вен !

Как правило, выполняется операция комбинированной венэктомии (флебэктомии), состоящая из набора перечисленных ниже вмешательств

1. Коррекция недостаточности клапанов поверхностных вен

• Операция Троянова-Тренделенбурга. Разобщение сафено-феморального соустья.

2. Коррекция недостаточности перфорантных вен (разобщение поверхностной и глубокой систем вен)

• Операция Кокетта. Перевязка перфорантной вены над апоневрозом
• Операция Линтона-Покровского. Доступы — боковой, задний, эндоскопический. Перевязка перфорантных вен под фасцией.
• Операция Аскара-Зеленина. При сшивании рассечённой фасции края сопоставляют внахлёст (один на другой), увеличивая давление и улучшая деятельность венозной помпы.

3. Иссечение варикозно изменённой вены

• Операция Бебкока. Удаление на зонде-веноэкстракторе
• Операция Нарата-Спасокукоцкого. Удаление из серии разрезов

4. Перевязка варикозных узлов

• Способ Шеде-Кохера. Прошивание варикозных узлов на марлевые шарики

2.5 Операции при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей

[A] В фазу полной реканализации

Комбинированная венэктомия (см. «варикозная болезнь»)

[B] В фазу неполной реканализации

• Флеболиз. Заключается в выделении вены из грубых сращений вследствие паравазального фиброза.
• Частичная тромбинтимэктомия. Из вены вместе с воспалённо изменённой интимой удаляют тромботичнские массы.
• Пересадка аутовенозных трансплантатов. Этот метод применяется при локальной непроходимости глубоких вен.
• Операция Аскара-Зеленина. Рассекается собственная фасция голени, края разреза ушиваются внахлёст. В результате повышается подфасциальное давление и улучшается отток по глубоким венам.
• Стентирование глубоких вен. При сдавлении вены в грубых рубцах возможна установка внутрисосудистых расширяемых устройств – стентов. Чаще этот метод применяется на венах таза.
• Операция Псатакиса. Выделенное сухожилие нежной мышцы бедра (m. gracilis) проводят между подколенной веной и артерией в поперечном направлении и подшивают к сухожилию двуглавой мышцы бедра. Во время ходьбы перемещённое сухожилие пережимает подкожную вену и препятствует ретроградному венозному кровотоку.

[C] В фазу окклюзии

• Операция Уоррена-Тайра. Сафено-подколенное шунтирование
• Сафено-бедренное, подвздошно-бедренное или бедренно-бедренное шунтирование. Накладывается обходной шунт из подкожной вены бедра.
• Операция Пальма-Эсперона. Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

2.6 Синдромы грудного выхода — понятие и принципы лечения

2.6.1 Синдром Педжета-Шреттера

2.6.2 Скаленус-синдром

2.6.3 Добавочное шейное ребро